Condromalácia Patelar

Esse termo é utilizado para definir a doença degenerativa que acomete a cartilagem da patela (antigamente denominada rótula).

É comum em jovens adultos, especialmente jogadores de futebol, ciclistas, jogadores de tênis e corredores.

Figura 01: Condromalácia Patelar

Os principais sintomas geralmente são: dor na região anterior do joelho (atrás da patela) ao subir e descer escadas ou mesmo ladeiras, aos exercícios físicos, ao levantar de uma cadeira, ao agachar-se e até mesmo ao manter o joelho flexionado por períodos prolongados, crepitação e estalidos atrás da patela ao flexionar e extender o joelho, por vezes audíveis, edema e derrame articular que são ocasionados pelo acúmulo excessivo de líquido sinovial formado no processo inflamatório.

Acredita-se que a causa seja relacionada a fatores anatômicos, histológicos e fisiológicos que podem resultar em um enfraquecimento e amolecimento da cartilagem envolvida. Assim como as alterações de alinhamento da patela, que excursiona fora do local adequado, ocasionando atrito entre sua superfície articular e a superfície articular do fêmur, desse modo provocando “desgaste”. Tais alterações de alinhamento muitas vezes estão relacionadas a desequilíbrios da musculatura do quadríceps como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatômicas tanto do fêmur como da patela.

Biomecânica

Os movimentos complexos das articulações tibiofemoral e patelofemoral são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal. O movimento desta articulação é descrito como helicoidal ou espiral. Gould apud (FRANKEL E NORDIN, 1980, p.13), realizaram estudos que indicam que a tíbia é o eixo do centróide que permite rotação ou o ponto do eixo para os movimentos durante flexão e extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares. (BLAIR apud DANIELA, et al 2002, p.328)

A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 23 (KAUFER, 1971)

O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. (BRATTSTRON, 1964). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. (GOULD III, 1993, p.328)

Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. (OUTERBRIDGE, 1961).

A Patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. (Op.Cit, p.329). De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral. O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral. A Continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial.

A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. (GOULD III, 1993 p. 329)

Fisiopatologia

É um desgaste na cartilagem articular da rótula, por um desequilíbrio de forças entre o vasto lateral e o vasto medial, desviando-o para a lateral. A musculatura extensora do joelho mantém um papel importante sobre a patela, atuando em quatro forças, 2 forças verticais para cima do reto femoral e vasto intermédio, uma força oblíqua esquerda para cima do vasto lateral e uma força oblíqua direita para cima representada pelo vasto medial oblíquo. A tração conjunta destes músculos possibilita que a patela deslize corretamente sobre a fossa intercondilar ou sulco troclear. A condromalácia secundária evolui de acordo com o tempo por trauma, microtraumas em que provocará um desgaste da cartilagem do osso subcondral da rótula. (XAVIER, 2003)

Observando em uma vista anterior a articulação do joelho apresenta um ângulo lateral em torno de 170º. Este ângulo é formado pela posição aduzida da diáfise do fêmur e a direção compensatória que a tíbia assume, para que o peso do corpo seja transmitido perpendicularmente em relação ao pé e ao solo.

Segundo Xavier (2003, p. 454), nos primeiros 30 a 40° de flexão do joelho, a patela adentra o sulco troclear, podendo-se perceber um trajeto sinuoso com recentragem brusca quando em presença de alteração de sua implantação.

De acordo com esta estrutura oblíqua denomina um efeito em arco de corda, onde o tendão do quadríceps e o ligamento patelar forma um Aº (ângulo) em relação ao centro da patela, denominado Aº Q > que 15º é motivo de diagnóstico da condromalácea. O normal para homens é de 13 a 15º; mulheres são de até 20º.

Fatores estruturais:

- Alterações em valgo, varo, recurvato e flexo;
- Tipos de patela e de posicionamento;
- Tipos de troclear femoral (incompatibilidade e displasia);
- Displasia do vasto medial com Aº > que 55º (fibras longitudinais). As fibras oblíquas do vasto medial (VMO), devem se inserir aproximadamente de 50-55º na borda superior da patela para exibir um efeito estabilizador; (XAVIER, p. 481, 2003)
- Aumento da anteversão da cabeça femoral;
- Tipo de pé;

Incidência: mais freqüentes em mulheres, proporção 4:1 (devido as mulheres apresentarem um quadril mais largo, o fêmur roda internamente provocando a lateralização da patela.

Grupos musculares envolvidos:

Vários grupos musculares contribuem para dor patelofemoral. A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha. Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. A retração do retináculo lateral (Trato Íliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. A retração do gastrocnêmio não permite a dorsoflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. (XAVIER, p.478-9, 2003)

A condromalácia patelar pode ser classificada de acordo com o grau de deterioração, segundo Outerbridge (1961):

GRAU I : amolecimento da cartilagem e edemas
GRAU II : fragmentação e fissura da cartilagem em uma área menor ou igual à aproximadamente 1,5 cm
GRAU III: fragmentação e fissura da cartilagem em uma área maior ou igual à aproximadamente 1,5 cm
GRAU IV: erosão ou perda da cartilagem articular com exposição do osso subcondral

Recomendações

Excluir exercícios e esportes de alto impacto (futebol, vôlei, basquete, corrida, ciclismo) ou atividades suspeitas de causarem a lesão. Natação é um bom exercício para manter o condicionamento físico sem afetar o joelho.

Reforçar os músculos fracos, fazendo exercícios leves e de baixo impacto. É especialmente importante reforçar o músculo vasto medial para equilibrar as forças atuantes sobre a patela - fazendo extensão de cada perna separadamente, por exemplo.
É importante avaliar o limite de extensão e flexão do joelho durante os exercícios, para não agravar o quadro. Peça ao profissional para demonstrar. Evite a sobrecarga.
Alongar quadríceps, banda iliotibial (lateral), posterior da coxa, tendões e panturrilha regularmente. Não esquecer de alongar bem antes e depois dos exercícios.
Colocar gelo no joelho após os exercícios.Evitar subir e descer escadas.Garantir lugar suficiente para a perna no carro ou no seu lugar de trabalho, evitando manter o joelho flexionado mais de 90 graus por muito tempo.Manter boa postura e evitar cruzar as pernas por longos períodos.Quando estiver deitado, não deixar o peso do corpo pressionar ou mover a patela, usando um travesseiro para manter os joelhos levemente separados e as patelas no lugar.Usar sapatos confortáveis, principalmente durante os exercícios.

Evitar aplicar peso excessivo na articulação afetada, perdendo peso se necessário.
É imprescindível fazer uma avaliação com um reumatologista, um ortopedista ou um fisiatra, para receber o tratamento correto. Jamais faça exercícios sem a assistência de um professor de educação física.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico mais detalhado é feito, normalmente, através de um exame de Ressonância Magnética e em vários casos é recomendado o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia e até mesmo cirurgia (casos mais graves).

Caso se trate de doença crônica, o tratamento baseia-se apenas na redução da dor. Não há um protocolo rígido de indicação de tratamento. É necessário estudar a forma mais eficaz para cada paciente de acordo com o grau da lesão adquirida, e que, principalmente, não cause dor.

O fortalecimento do quadríceps é primordial, e é preciso também recuperar a potência do membro inferior, executando exercícios com um grau de dificuldade progressiva, evitando uma sobrecarga na articulação fêmoro-patelar.

Figura 02: Condromalácia patelar estabilizada pelo Pilates

Uma forma muito usada na atualidade para o tratamento da crondromalácia tem sido o Pialtes, ele age de forma fantástica no alinhamento patelar, bem como na estabilização do quadro da condromalácia. Já que um dos grandes alicerces do método é o fortalecimento e estabilização dos músculos centrais do corpo aliada às técnicas que potencializam a respiração e seus benefícios, atingindo assim, o objetivo do aluno através do equilíbrio muscular. Para tal, é preciso avaliar o nivel de força e flexibilidade dos grupos musculares do indivíduo, para que se dê início à prescrição do programa de exercícios. No caso da condromalácia patelar são inclusos exercícios de potência, força, alongamento e mobilização do membro inferior, sempre com o cuidado de evitar sobrecarga na articulação em questão.

No geral, é importante o alongamento dos ísquiotibiais, o qual seu encurtamento implica em um agravamento no atrito da patela com o fêmur, no momento da marcha. Uma atenção especial ao quadríceps, sobretudo o vasto medial e banda iliotibial, tendões e panturrilha também são extremamente necessárias para equilibrar as forças atuantes sobre a patela. A acupuntura também mostra bons resultados no tratamento e no alívio da dor.

REFERÊNCIAS

DELGADO, Claudionor- Cinesioterapia nos problemas causados nos fatores extrínsecos. Exercícios de Fortalecimento para o Vasto Medial Oblíquo. Ed. 6. V 2. R. de Janeiro, Abril/Junho 1987, p. 106-8.

FRANKEL, VH e NORDIN M. Biomecânica básica do sistema esquelético. Filadélfia, 1980

GOULD, James A. Fisioterapia Ortopedia na Medicina Esportiva. Ed.2. Ed. Manole. São Paulo, 1993, cap.15, p.324-29

KISNER, Carolyn, M.S. Exercício Terapêutico. Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, 1987.

KAUFER H. Mecânica funcional da patela.53:1153, 1971

SIZÍNIO H. & XAVIER R. Ortopedia e Traumatologia. Princípios e Prática.3ªEd. Ed. Artmed. Poto Alegre, cap.18; p.454-5;p. 474,p.478-9, 2003

TUREK. Ortopedia.5ª ed. Ed. Manole. p.591.

Revista Pilates. Acessado em: 20 de Maio de 2011. http://www.revistapilates.com.br/2010/02/26/condromalacia-patelar-estabilizada-pelo-pilates-2/

Patologias do joelho. Acessado em 19 de Maio de 2011.

http://www.patologiasdojoelho.com/2009/01/o-termo-condromalacia-patelar-e.html